(Разработан по материалам работы кафедры возрастной психологии факультета психологии МГУ им. М.В. Ломоносова)

Уважаемые родители! В целях организации психологи­ческой работы с Вашим ребенком просим ответить на воп­росы данного опросника:

1. Фамилия, имя _____________________________________________________

2. Год, месяц рождения _______________________________________________

Возраст (лет, месяцев) ________________________________________________

3. Посещает д/с, школу (тип группы — обычная, пяти­дневка; класс, школа — обычная, специальная, посещает ли группу продленного дня) ________________

4. Состав семьи (перечислить всех родственников, проживающих вместе с ребенком с указанием их возраста) _______________________________________

___________________________________________________________________

5. Где и кем работает отец ребенка _____________________________________

6. Где и кем работает мать ребенка _____________________________________

7. Жилищно-бытовые и материальные условия семьи:

- отдельная квартира из _ комнат,

- неблагоприятные,

- отдельный дом,

- средние,

- комната в коммунальной квартире,

- достаток,

- снимают жилплощадь,

- изобилие.

8. Здоровье родителей (здоровье отягощено сердечно­сосудистыми, психическими заболеваниями, алкоголиз­мом, др.) _________________________

___________________________________________________________________

9. Здоровье ребенка (здоров, имеет нарушения в физи­ческом развитии (рост, вес), состоит на диспансерном уче­те по поводу..., выраженная утомляемость, частые простуд­ные заболевания, ОРЗ и др.) _____________________________

___________________________________________________________________

10. У моего ребенка имеются

нарушения зрения ___________________________________________________

слуха ______________________________________________________________

двигательной сферы _________________________________________________

11. Мой ребенок лежал в больнице ______ раз (а) в возрасте _______________

тяжело болел _________ раз(а) в возрасте _______________________________

12. Наличие радиационного воздействия                                                - нет

 — ребенок имеет дозу облучения ______________________________________

— ребенок рожден от родителей, получивших дозу ра­диации ______________

Особенности развития ребенка

13. Что больше всего радует Вас в Вашем ребенке ________________________

___________________________________________________________________

14. Что Вы делаете вместе со своим ребенком ___________________________

___________________________________________________________________

15. Чем Ваш ребенок больше всего любит заниматься (играть во что?, читать, слушать сказки, рассказы, смотреть ТВ и кинофильмы — какие?, рисовать, лепить, конструировать, спортивные занятия и др.) _________________________

___________________________________________________________________

16. Что сильнее всего расстраивает Вас в Вашем ребенке? _________________

___________________________________________________________________

17. Когда ребенок меня не слушается, я _________________________________

___________________________________________________________________

18. Укажите способы поощрения и наказания, обычно используемые Вами в воспитании ребенка ___________________________________________________

___________________________________________________________________

Отметьте, пожалуйста, пункты, по поводу которых Ваш ребенок вызывает у Вас беспокойство:

А. Поведение.

У моего ребенка

- очень вспыльчив, часто непослушен, спорит с воспи­тателем, учителем;

- мешает другим детям, не замечает обращенную к нему речь, не меняет своего поведения, когда делают замечание;

- не знает границ;

- сопротивляется правилам и отказывается подчинять­ся приказам;

- ломает игрушки;

- висит на взрослых;

- выглядит слабым и бессильным;

- подвержен страхам и тревоге;

- редко улыбается и смеется;

- легко впадает в ярость, груб и агрессивен;

- безынициативен, замкнут, погружен в свои мысли;

- другое

Б. Самообслуживание.

Мой ребенок

- имеет проблемы с туалетом;

- не умеет самостоятельно кушать и одеваться;

- с трудом следует заведенному порядку.

В. Общение.

Мой ребенок

- не играет с другими детьми;

- обижает более слабых;

- выставляет себя, паясничает;

- не отходит от меня, не остается дома один;

- не будет работать в группе;

- его исключают из занятий в детской группе;

- конфликтует, ссорится часто, дерется с другими деть­ми, кусается, царапается;

- робок, застенчив;

- его постоянно обижают другие дети, подсмеиваются над ним;

- замкнут, изолирован от других детей, предпочитает находиться один;

- при общении с воспитателем, учителем теряется, сму­щается, плачет без веских на то причин;

- избегает контактов со взрослыми, старается быть не­заметным;

- проявляет негативизм по отношению ко взрослым, отвечает дерзко.

Г. Моторика.

Мой ребенок

- неуклюж, неповоротлив

- не умеет рисовать, резать ножницами;

- с трудом застегивает пуговицы;

- плохо контролирует движения тела;

- очень медлителен.

Д. Речь.

Мой ребенок

- имеет недостаточно четкое произношение;

- использует неполные предложения;

- отвечает на вопросы невпопад;

- неправильно согласует слова в предложениях, до­пускает много грамматических ошибок;

- нуждается в частых указаниях;

- ему необходимо часто повторять, что он(а) должен (на) сделать;

- заикается;

- очень молчалив.

Е. Внимание.

Мой ребенок

- легко отвлекается;

- у ребенка малый объем внимания;

- перескакивает с одной задачи на другую;

- упорствует, когда его просят остановиться;

- очень долго сосредотачивается на задаче;

- быстро устает и начинает ошибаться.

Ж. Развитие способностей.

Мой ребенок

- усваивает хуже других;

- отставал (отстает) в развитии;

- имеет трудности в понимании;

- поступает, ведет себя не по возрасту;

- ничем не интересуется;

- водится с детьми намного младше себя.

3. Эмоции.

Мой ребенок

- плаксив, капризен;

- «заводится из-за пустяков», очень обидчив;

- вял и равнодушен к происходящему;

- бывает очень жесток к животным;

- редко улыбается и смеётся;

- у него постоянно плохое настроение

СПАСИБО!