1. Ф. И. О. неуспевающего учащегося _________________________________

2. Возраст (дата рождения) __________________________________________

3. Класс ____________________________ Школа № _____________________

4. Год обучения ____________________________________________________

5. Продолжительность обучения у данного учителя ______________________

6. Учился в других школах ___________________________________________

7. Дублировал классы _______________________________________________

Состав семьи (полный, неполный) _____________________________________

(краткие сведения о взрослых членах семьи: образование, род занятий,
профессия; сведения о несовершеннолетних членах семьи) __________________

___________________________________________________________________

8. Моральная атмосфера в семье _______________________________________

9. Наличие в семье условий для занятий и отношение родителей к
неуспеваемости ребенка ________________________________________________

10. Не успевает (по всем предметам, по нескольким, по одному)
(указать по каким) _____________________________________________________

11. Характер затруднений (постоянные, временные) ______________________

12. Как усвоена программа: ___________________________________________

предметы: __________________________________________________________

13. Как относится учащийся к своим неудачам в обучении? ________________

(безразлично, тяжело переживает, стремится преодолеть затруднения или
становится пассивным, теряет интерес к работе или проявляет усилия при
преодолении учебных трудностей и т. п.).

14. Реакция учащегося на оценку его работы ____________________________

15. Какие виды помощи применялись учителем для преодоления
обнаруженных трудностей: _____________________________________________

(усиление контроля и помощи при выполнении классных заданий,
облегчение и индивидуализация заданий при фронтальной
работе класса, дополнительные занятия после уроков, дополнительные
задания на дом, указания родителям, как помочь ребенку при выполнении
домашних заданий и пр.)

15 а. Нуждается в занятиях у логопеда (да, нет), (занимался, не занимался) ___

___________________________________________________________________

16. Понимает ли ребенок требования учителя? ___________________________

17. Как работает ребенок в классе (может ли он активно, целенаправленно
 работать, отвечать на вопросы и задавать вопросы в случае непонимания и т. п.)

___________________________________________________________________

18. Работоспособность (если плохая, то, как проявляется: отвлекаемость,
рассеянность, плохая концентрация внимания, увеличение количества ошибок
 к концу урока, занятий; сонливость, покраснение, потливость, жалобы на
головную боль и т. п.) __________________________________________________

19. Особенности развития познавательных процессов (восприятия,
памяти, мышления, воображения) и речи ре­бенка ___________________________

___________________________________________________________________

20. Общая характеристика личности учащегося (поло­жительные и
 отрицательные стороны его личности, харак­тера) _________________________

___________________________________________________________________

21. Наличие пропусков занятий и их причина ____________________________

22. Основные трудности и причины отставания (по мне­нию учителя)
_____________________________________________________________________

23. Поведение в классе _______________________________________________

24. Поведение на переменах ___________________________________________

25. Взаимоотношения со сверстниками _________________________________

26. Имеет друзей (одного с ним возраста, старше, млад­ше) ________________

27. Часто ли бывает объектом агрессии со стороны од­ноклассников или
 старших учащихся? ____________________________________________________

28. Наличие вредных привычек ________________________________________

29. Имеются ли странности в поведении, в чем выража­ются? ______________

___________________________________________________________________

Дата ___________________

Подпись учителя ______________________

Примечание: В пунктах 13, 15, 15а, 17, 18, 26 нуж­ное подчеркнуть.